Доклад к брифингу «Актуальность внедрения ОСМС и проект новой модели ГОБМП»
Внедрение ОСМС в Казахстане
Реформа по внедрению медицинского страхования в стране продолжается в рамках реализации 80 шага Плана нации — 100 шагов пяти институциональных реформ Главы государства и Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 годы. В своем послании народу Казахстана он озвучил, что здравоохранение будет поэтапно переходить на систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС)и необходимость ее внедрения не вызывает сомнений. Но при этом было поручено разобраться с рядом проблемных вопросов, связанных с условиями участия в ОСМС всех категорий населения, и в особенности, большого числа самозанятых. Первостепенная задача – предотвратить риски «выпадения» миллионов самозанятых из страховой медицины, для этого логично сначала навести порядок в сфере учета этих людей, продумать гибкие жизнеспособные механизмы их участия в системе ОСМС.
Обязательное социальное медицинское страхование - это государственная система социальной защиты интересов в сфере охраны здоровья населения, основанная на солидарном участии государства, работодателей и граждан. Следует отметить, что внедряемая система не является накопительной. Вне зависимости от суммы взносов каждого плательщика все категории населения будут иметь одинаковый доступ к медицинским услугам.
Законодательные изменения по ОСМС
Законом Республики Казахстан от 25.12.2017 года №122 внесены изменения и дополнения по вопросам налогообложения. Данный закон содержит в себе нормы, касающиеся переноса сроков обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) с 2018 года на 2020 год. При этом индивидуальные предприниматели, физические лица, работающие по договорам гражданско-правового характера, в 2018 и 2019 годы не будут платить. Также не начнутся платежи по льготным категориям населения, за которые отвечает государство. Все это начнется с 2020 года.
Ставки взносов для лиц, получающих доходы по договорам ГПХ снижены до 1% от начисленного дохода в 2020 году и 2% - в 2021 году. С дохода наемных работников взносы удерживают и оплачивают работодатели (1% в 2020 году, 2% - в 2021 году)
ИП не платят взносы за себя как ИП в 2018-2019 годах, но продолжают оплачивать отчисления как работодатели за своих наемных работников (1,5% в 2018-2019 годах, 2% - с 2020 года).
С 1 января 2018 года размер отчислений в госфонд социального страхования с 5% до 3,5%. Таким образом, платежи в фонд медстрахования для работодателя в течение следующих двух лет нивелируются за счет уменьшения соцналога.
Сохранность взносов и отчислений.
Взносы и отчисления, поступающие в НАО «Фонд социального медицинского страхования», будут находиться на счетах в Национальном банке, где гарантируется их полная сохранность до начала оплаты медицинских услуг с января 2020 года.
Общая сумма отчислений и взносов работодателей и индивидуальных предпринимателей за обязательное социальное медицинское страхование с 1 июля 2017 года по 06 августа 2018 года составила более 89,5 млрд тенге.
Порядок получениямедицинской помощи в 2018-2019 годах.
- В течение 2018-2019 годов оказание медицинской помощи всем категориям граждан будет осуществляться, по-прежнему, в рамках ГОБМП.
Необходимо отметить, что с 1 января 2018 года иностранцы, постоянно проживающие на территории РК, подлежат прикреплению к поликлиникам и медицинскому обслуживанию так же как и граждане РК. На эти цели в республиканском бюджете на 2018 год предусмотрены – 1,7 млрд тенге.
Деятельность филиала Фонда
Фонд социального медицинского страхования - некоммерческая организация, производящая аккумулирование отчислений и взносов, а также осуществляющая закуп и оплату услуг субъектов здравоохранения, оказывающих медицинскую. С 1 января 2018 года Фонд стал оператором гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и единым плательщиком за медицинские услуги.
В период с 07 сентября по 13 сентября 2017 года филиалом Фонда была сформирована Единая база данных субъектов здравоохранения(далее – БД), претендующих на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС. В БД вошли 68 медицинских организаций, являющихся как поставщиками, так и соисполнителями медицинских услуг, из них: 45 -государственных МО и 23 частных. Среди медицинских организаций, претендующих на оказание медпомощи в рамках ГОБМП в 2018 году, 33,8 % - это частные медицинские центры и клиники.
Проект новой модели ГОБМП (оптимизация)
Министерство здравоохранения страны взялось за масштабную реформу пакета гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОМБП).
Перечень медицинских услуг предусмотренный в ГОБМП:
- скорая медицинская помощь и санитарная авиация;
- первичная медико-санитарная помощь (ПМСП);
- экстренная стационаро-замещающая помощь;
- экстренная стационарная помощь;
- паллиативная помощь.
Далее для граждан, имеющих социально-значимые заболевания (ВИЧ, туберкулез, злокачественные новообразования и психические расстройства) основные хронические заболевания (25 групп) и заболевания представляющие опасность для окружающих, бесплатно будут оказываться консультативно-диагностические услуги, плановая стационарная помощь, плановая стационаро-замещающая помощь.
Что есть ПМСП? Это медуслуги, которые оказываются врачом общей практики, терапевтом, педиатром, акушеркой в амбулаторно-поликлинической организации, т.е. в поликлиниках. Это будет бесплатным для всех. Туда входит прием, консультация специалистов при возникновении жалоб, профосмотры, скрининги, патронаж детей, ведение беременности и динамическое наблюдение врачом ПМСП при основных хронических и социально-значимых заболеваниях. Ключевые слова – динамическое наблюдение.
У нас две группы - хронические основные заболевания и социально-значимые. В хронические заболевания входят 25 групп (наиболее распространенные из них - сахарный диабет, артериальная гипертензия, вирусные гепатиты, цирроз печени, хроническая сердечная недостаточность, эпилепсия и другие) которые являются управляемыми на уровне ПМСП. Получается, если за ними наблюдать, своевременно проводить необходимый минимум значимых диагностических исследований и полностью охватить амбулаторным лекарственным обеспечением, то по ним можно избежать осложнений и госпитализации.
В проекте новой модели ГОБМП чётко закреплена кратность осмотра специалистами. И для того, чтобы получать консультации этих специалистов, не нужно приходить и брать талон для визита, так как это запланированный приём врача. К примеру, пациент с артериальной гипертензией приходит к врачу, пока не установится целевой уровень артериального давления. После этого плановые визиты будут к врачу ПМСП не реже двух раза в год и профильному специалисту не реже одного раза в год. Самое важное, что врач должен научить этих пациентов управлять собственным здоровьем и внедрить самоменеджмент. Пациент должен вести лист самоконтроля и дневник наблюдения.
Медицинская помощь застрахованным гражданам.
Это медицинские услуги, которые не входят в бесплатный базовый пакет и будут теперь финансироваться за счет обязательных страховых взносов государства, работодателей и работников в Фонд ОСМС. Его могут получать лица, являющиеся участниками ОСМС (застрахованные граждане).
В него входит:
1. Консультативно-диагностическая помощь:
- профилактический осмотр здоровых взрослых;
- специализированные осмотры детей;
- дорогостоящие лабораторные услуги: гормоны, витамины, онкомаркеры, антигены, ПЦР;
- дорогостоящие диагностические услуги: КТ, МРТ и т.д.
2. Амбулаторное лекарственное обеспечение при заболеваниях, сверх ГОБМП
3. Стационарозамещающей помощи, при заболеваниях, сверх ГОБМП
4. Плановая стационарная помощь, при заболеваниях, сверх ГОБМП
5. Медицинская реабилитация взрослым и детям по профилям: кардиология, кардиохирургия, неврология, нейрохирургия, травматология и ортопедия
Какие преимущества от ОСМС получат застрахованные граждане?
· Сокращение личных расходов граждан на медицину
· Доступная и качественная медицинская помощь
· Пакет ОСМС не ограничен по сумме и не зависит от взноса
· Высокотехнологические операции входят в паке ОСМС
· Дорогостоящие КДУ (КТ, МРТ и т.д.) входят в паке ОСМС
· Свободный выбор врача
· Возможность бесплатно обслуживаться в частных клиниках
О новшествах, внедряемых Фондом.
Выписки по ОСМС. Со II полугодия 2018 года у граждан появится возможность получить информацию о поступлениях и участии в системе ОСМС через Центры обслуживания населения. Сейчас частично эта информация уже доступна на портале «электронного правительства» - egov.kz. Пользователь при наличии электронной цифровой подписи может проверить в «личном кабинете» информацию о последней дате внесения платежа. С внедрением услуги через ЦОНы граждане смогут получить подробную выписку с историей своих взносов и отчислений и справку о статусе участия в системе ОСМС.
Прикрепление к ПМСП. Кроме того, усовершенствованные услуги по вопросам прикрепления граждан к поликлиникам через ЦОНы будут доступны в III-IV квартале 2018 года. Казахстанцы, а в частности акмолинцы смогут прикрепиться к поликлиникам через Центры обслуживания населения и там же получать информацию о месте прикрепления. Сейчас эти услуги оказываются онлайн через egov.kz и оффлайн – непосредственно в поликлиниках, куда население сдает документы при прикреплении.
Государственная услуга. В соответствии с приказом МЗ РК от 5 мая 2018 года №235 утверждены регламенты государственных услуг «Выдача информации о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов на обязательное медицинское страхование» и «Выдача справок об участии в системе обязательного социального медицинского страхования в качестве потребителя медицинских услуг». Государственная услуга «Выдача справок об участии в системе обязательного социального медицинского страхования в качестве потребителя медицинских услуг» оказывается НАО «Фонд социального медицинского страхования» и его филиалами. Приём заявления и выдача результата оказания государственной услуги в соответствии со стандартом будет осуществляться Государственной корпорацией «Правительство для граждан» через Центры обслуживания населения. Срок оказания с момента подачи заявления в Государственную корпорацию составляет 3 (три) рабочих дня. Форма оказания бумажная.
Кто освобождается от уплаты взносов?
1) дети;
2) лица, зарегистрированные в качестве безработных;
3) неработающие беременные женщины;
4) неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет;
5) лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка (детей), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
6) неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
7) получатели пенсионных выплат, в том числе участники и инвалиды Великой Отечественной войны;
8) лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
9) лица, содержащиеся в следственных изоляторах;
11) многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Кұмісалқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
13) лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
14) лица, завершившие обучение по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования в течение трех календарных месяцев, следующих за месяцем, в котором завершено обучение.